การซักประวัติ Patient History

การซักประวัติ

สำหรับใช้ในงานปฐมพยาบาลและระบบการแพทย์ฉุกเฉิน

For English click here မြန်မာဘာသာစကားအတွက် ဤနေရာကိုနှိပ်ပါ။

เรื่องเล่าโบราณเล่าถึงชายตาบอด 6 คนซึ่งสัมผัสส่วนต่างๆ ของช้างและถกเถียงกันว่าสิ่งที่สัมผัสอยู่นั้นคืออะไร เราต้องหลีกเลี่ยงการสรุปจากแง่มุมเดียวของการประเมินผู้ป่วยฉุกเฉิน แต่ควรนำทุกส่วนของการประเมินผู้ป่วยมารวมกันเพื่อพยายามทำความเข้าใจผู้ป่วยทั่วทั้งตัว ในทำนองเดียวกัน ถ้าชายตาบอดทั้งหกคนนำข้อมูลทั้งหมดมารวมกัน พวกเขาก็จะเข้าใจช้างได้

รายละเอียดเบื้องต้นของการประเมินและการรักษาผู้ป่วยเริ่มจากการทำประเมินสถานการณ์ ตรวจหาปัญหาอันตรายถึงชีวิต และกำหนดว่าอาการสำคัญหรือปัญหาหลักของผู้ป่วยคืออะไร จากจุดนี้ เราจะรวบรวมรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการสำคัญของผู้ป่วยด้วยคำถามที่เรียกว่าการซักประวัติ คิดซะว่าเป็นการเพิ่มรายละเอียดให้เราเห็นภาพและเข้าใจผู้ป่วยได้มากขึ้นนะครับ บุคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่พยายามจดจำคำถามเหล่านี้โดยใช้คำย่อภาษาอังกฤษ SAMPLE และ OPQRST แต่ไม่ว่าเราจะใช้วิธีใดในการจดจำคำถาม การประเมินอย่างมีประสิทธิภาพและใส่ใจคือสิ่งสำคัญ

ตัวอักษร 'S' ใน SAMPLE เป็นการเตือนบุคลากรทางการแพทย์ให้ตรวจสอบสัญญาณชีพและอาการต่างๆ

Signs and Symptoms สัญญาณชีพและอาการต่างๆ

สัญญาณชีพคือข้อมูลเชิงวัตถุที่เราสามารถวัดได้ในบางแง่มุมเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วย ในกรณีการปฐมพยาบาลและกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ เราวัดสัญญาณชีพเพื่อรวบรวมข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับผู้ป่วย เราได้พูดถึงข้อมูลการตรวจวัดสัญญาณชีพในบทความนี้

อาการต่างๆ คือข้อมูลสำคัญที่ผู้ป่วยหรือญาติแจ้งให้เราทราบ เราต้องไว้วางใจผู้ป่วยในระดับหนึ่งว่าจะบอกความจริงกับเรา คำย่อที่มักใช้ในการจำคำถามเกี่ยวกับอาการคือ OPQRST

ผมขอแนะนำให้ผู้ที่ไม่ได้พูดภาษาอังกฤษเน้นการจดจำคำว่า ‘เมื่อไหร่’ ‘อะไร’ ‘อย่างไร’ ‘ที่ไหน’ ‘เท่าไหร่’ และ ‘ก่อน’ เนื่องจากเรามักพบเห็นคนเก่งๆ มากมายแต่อาจจะยังใช้ภาษาอังกฤษไม่ค่อยคล่องและไม่สามารถจดจำว่าคำศัพท์เหล่านั้นหมายถึงอะไร

• Onset เมื่อไร หรือมันเริ่มเมื่อไหร่ – “อาการนี้ (อาการสำคัญ) เริ่มเมื่อไหร่” บางครั้งอาจระบุว่า “ผู้ป่วยมีอาการปกติล่าสุดตั้งแต่เมื่อไหร่” ในกรณีที่เกิดเหตุการณ์ร้ายแรง อาจเปลี่ยนคำถามเป็น “อาการนี้เกิดขึ้นเมื่อใด” ระวังเรื่องการคาดเดาเวลา
• Provocation อะไร หรือปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้อาการแย่ลงหรือดีขึ้น – “อะไรทำให้รู้สึกแย่ลง” มักจะรวม “อะไรทำให้รู้สึกดีขึ้น” เข้าไปด้วย ซึ่งจะช่วยอธิบายกิจกรรมบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับปัญหาได้
• Quality อย่างไร หรืออาการปวดนั้นเป็นอย่างไร – “ปวด/เจ็บแบบไหน” โดยปกติแล้ว เราจำเป็นต้องช่วยอธิบายตัวอย่างให้ผู้ป่วยทราบ เช่น ความเจ็บปวดจี๊ดๆ เหมือนถูกแทง ปวดตุบๆ ปวดแปลบๆ อาการเจ็บแปลบๆ หรือเจ็บๆ ชาๆ ลองนึกถึงสิ่งที่ผู้ป่วยสามารถอธิบายให้เราฟังถึงอาการ
• Radiation อยู่ไหน หรือกระจายไปที่ใดหรือไม่ – “คุณรู้สึกเจ็บ/ปวดตรงไหนบ้าง” ให้ผู้ป่วยชี้ไปที่ตำแหน่งที่รู้สึกปวด จากนั้นถามว่าผู้ป่วยรู้สึกปวดตรงตำแหน่งอื่นใดอีกหรือไม่ “คุณรู้สึกปวดตรงจุดอื่นอีกหรือไม่”
• Severity ระดับอาการเจ็บปวด ประเมินความรุนแรง – “คุณจะให้คะแนนความเจ็บปวดของคุณเท่าไรจากระดับ 0 ถึง 10” โดยทั่วไปเราจะให้คะแนน 0 ถึง 10 โดย 0 คือไม่รู้สึกเจ็บปวดเลย และ 10 คือปวดมากที่สุด บางครั้งแผนภูมิจะแสดงใบหน้าที่ยิ้มแย้มจนหน้าบูดบึ้งเพื่ออธิบายระดับความเจ็บปวด หากปัญหาของผู้ป่วยไม่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด ให้แทนที่คำว่า “ความเจ็บปวด” ด้วยคำอธิบายตามอาการ เช่น “คุณรู้สึกเวียนหัวมาก จากระดับ 0 ถึง 10 คุณจะให้คะแนนอาการเวียนหัวของคุณเท่าไร”
• Time เวลา หรือเป็นถี่แค่ไหน – “คุณเคยประสบเหตุการณ์แบบนี้มาก่อนเมื่อไร” สามารถถามได้หลายวิธี เช่น “คุณเคยประสบเหตุการณ์แบบนี้มาก่อนหรือไม่” และ “นี่เป็นครั้งแรกที่คุณรู้สึกแบบนี้หรือไม่” สำหรับปัญหาสุขภาพที่อาจเรื้อรัง เราสามารถถามได้ว่าอาการนี้เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน เช่น “คุณมีอาการชักบ่อยแค่ไหน”

ลองนึกถึงชั้นเรียนการเขียนที่เราต้องตอบคำถามว่า ‘เมื่อไหร่’ ‘อะไร’ ‘อย่างไร’ ‘ที่ไหน’ เพื่อให้ผู้อ่านเห็นภาพในใจว่าเรากำลังคิดอะไรอยู่ การถามคำถามเหล่านี้ช่วยให้เราเห็นภาพในใจว่าผู้ป่วยกำลังประสบกับอะไรอยู่ แต่ยังคงมีรายละเอียดทางการแพทย์ที่สำคัญสองสามอย่างที่สามารถบอกเราเกี่ยวกับปัญหาของผู้ป่วยหรือวิธีดูแลผู้ป่วยได้ นี่คือคำถาม 'AMPLE' ของตัวย่อ 'SAMPLE'

• Allergies การแพ้ – “คุณมีอาการแพ้อะไร” คำถามปลายเปิดนี้จะช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยนึกถึงปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ใดๆ ที่อาจลืมพูดถึง ความกังวลของพวกเขาจะมุ่งเน้นไปที่ความเจ็บปวดที่กำลังประสบอยู่ในขณะนี้ ไม่ใช่อาการแพ้ยาที่ประสบมาหลายปีก่อน
• Medications ยา – “คุณทานยาอะไรมาบ้าง” และ/หรือ “คุณทานยาอะไรเป็นประจำ” สำหรับการดูแลผู้ป่วยขั้นพื้นฐาน เราไม่จำเป็นต้องเป็นเภสัชกรหรือรู้ทุกอย่างเกี่ยวกับยาที่ทาน ผู้ป่วยหลายคนไม่ทราบว่าตนเองทานยาอะไรอยู่ การรวบรวมชื่อยาไม่ว่าจะเป็นแบบรายการหรือแบบใส่ถุง (ถุงพลาสติกจากเซเว่นใช้ได้ดี) ช่วยให้แพทย์และพยาบาลทราบว่ายาตัวใดที่ส่งผลต่อผู้ป่วย
  เราพยายามไม่ตัดสินผู้ป่วยมากเกินไปเมื่อถามเกี่ยวกับยา เราต้องการทราบเกี่ยวกับยาทั้งหมด รวมถึงยาผิดกฎหมาย อาหารเสริมจากสมุนไพร และยาพิเศษจากพ่อหมอแม่หมอ เราต้องรู้ว่าเกิดอะไรขึ้นกับผู้ป่วยเพื่อที่เราจะได้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ ไม่ใช่เพื่อโทษผู้ป่วย
• Past Medical History ประวัติอดีต – “คุณมีภาวะสุขภาพสำคัญอะไรบ้าง” เราสามารถยกตัวอย่างได้เมื่อเราถามคำถามนี้ เช่น เบาหวาน ภาวะหัวใจวายเรื้อรัง (CHF) โรคเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)
• Last Oral Intake อาหารมื้อล่าสุด – “วันนี้คุณกินอะไรไปบ้าง” หากผู้ป่วยบอกว่ากินคุกกี้ถั่วหลังจากตอบว่าแพ้ถั่ว เราก็อาจรู้ว่าอะไรทำให้พวกเขาป่วย การถามเกี่ยวกับหัวข้อนี้มักต้องชี้แจงให้ชัดเจน เช่น ถามว่ากินคุกกี้เมื่อใด หรือปัญหาเริ่มเกิดขึ้นก่อนหรือหลังกินคุกกี้ถั่ว
  น่าเสียดายที่หัวข้อนี้มักรวมถึงการถามเกี่ยวกับการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ด้วย ควรระมัดระวังในการประเมินผู้ป่วยที่เมาสุราแบบแฟร์ๆ และถามให้ครบถ้วนก่อนปล่อยให้พวกเขาหลับพักผ่อนจากการดื่มแอลกอฮอล์ เพราะสิ่งที่เราคิดว่าเป็นเพียงอาการเมาสุราอาจเป็นปัญหาทางการแพทย์ที่ร้ายแรงได้
• Events Leading Up To ก่อนที่มันจะเกิดขึ้นพวกเขากำลังทำอะไรอยู่ – “คุณกำลังทำอะไรอยู่เมื่อเริ่มมีอาการนี้” บางครั้งกิจกรรมต่างๆ อาจอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้อย่างชัดเจน ผู้ป่วยอาจรู้สึกเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงหลังจากยกของหนักๆ จำนวนมากกลางแจ้งกลางแดด

คำถามเหล่านี้ช่วยให้เราสามารถรวบรวมคำอธิบายโดยละเอียดเกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย ซึ่งทำให้เราเห็นภาพได้ชัดเจนยิ่งขึ้น คล้ายกับว่าหากคนตาบอดในเรื่องราวโบราณนำความรู้มารวมกัน พวกเขาจะเข้าใจว่าช้างคืออะไร

ขอขอบคุณมูลนิธิร่มไม้และมูลนิธิพิทักษ์กาญจน์แม่สอดที่ทำให้บทความนี้เกิดขึ้นได้ด้วยการอบรมปฐมพยาบาลในชุมชนของเรา ขอขอบคุณ K. Mink ที่ช่วยแปลภาษาเป็นภาษาไทย ขอขอบคุณ Dr. Honey ที่ช่วยแปลภาษาพม่า และขอขอบคุณ Dr. Kay (Dr. Kyaw Soe Naing) ที่ให้คำแนะนำทางการแพทย์ บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินเป็นความพยายามร่วมกันของทีมงาน

หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการประเมินผู้ป่วย โปรดคลิกที่นี่

อ้างอิง

Limmer, D., O'Keefe, M., Grant, H., Murray, R. H., Bergeron, J. D., and Dickinson, E. T. (2547 B.E.). Emergency Care 10th Edition. Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall.

McEvoy, D., Moore, G., and Blelcher, J. (2555 B.E.). Wilderness Medicine 12th Edition. Missoula, MT: Aerie Backcountry Medicine.

McNamara, E. C. (2563 B.E.). Outdoor Emergency Care: A Patroller’s Guide to Medical Care (6th Edition). Burlington, MA: Jones and Bartlett Learning.