อุบัติเหตุหมู่ Mass Casaulty Incident (MCI)

อุบัติเหตุหมู่ Mass Casualty Incident (MCI) 

อุบัติเหตุหมู่ หรือ MCI คืออะไร?  

อุบัติเหตุหมู่หรือ MCI คือ เหตุการณ์ที่มีผู้บาดเจ็บจำนวนมาก ซึ่งมากกว่าจำนวนทรัพยากรหรือทีมผู้ช่วยเหลือชุดที่มีอยู่วัตถุประสงค์ของทีมผู้ช่วยเหลืออุบัติเหตุหมู่คือการช่วยชีวิตผู้ประสบอุบัติเหตุให้ได้มากที่สุด ทั้งนี้ไม่มีคำตอบตายตัวว่าการช่วยเหลือจะทำให้ทุกคนรอดชีวิตมาได้แต่ต้องพยายามช่วยเหลืออย่างเต็มที่ เมื่อรู้ว่าเป็นอุบัติเหตุหมู่ ต้องพยายามจัดลำดับความสำคัญของงานของคุณอย่างรวดเร็ว ซึ่งลำดับความสำคัญขึ้นจะอยู่กับจำนวนของผู้บาดเจ็บ ความรุนแรงของผู้บาดเจ็บ ประเภทของอุบัติเหตุหรือลักษณะของเหตุการณ์ และทรัพยากรที่มี วิธีการและเทคนิคการช่วยเหลือของทีมผู้ช่วยเหลือ เป็นสิ่งสำคัญในการช่วยชีวิตให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และอาจจะปรับเปลี่ยนวิธีการและเทคนิคการช่วยเหลือให้เหมาะสมกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น  

มี 3 ขั้นตอนในการช่วยเหลือเมื่อเกิดอุบัติเหตุหมู่หรือ MCI  คือ 

การคัดแยก → ดูแลรักษาพยาบาล → เคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บ

ขั้น 1 การคัดแยก หรือ Triage (ทริอาจ) 

รถคันแรกในที่เกิดเหตุต้องทำอย่างไรบ้าง?  

สิ่งที่ต้องทำคือ  ประเมินสถานการณ์ → ความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุ →  การคัดแยกผู้บาดเจ็บ  

เมื่อหน่วยหรือทีมผู้ช่วยเหลือมาถึงที่เกิดเหตุ พวกเขาเริ่มต้นเหมือนๆ กับงานช่วยเหลือในเหตุการณ์อื่นๆ คือคำนึงถึง ความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุ ในขณะที่พวกเขาเข้าใกล้ที่เกิดเหตุเช่นเดียวกับที่พวกเขาทำเหตุการณ์อื่นๆ ข้อแตกต่างที่สำคัญคือในการประเมินผู้บาดเจ็บ โดยใช้วิธีคัดแยกผู้บาดเจ็บแทนการประเมินผู้บาดเจ็บคนเดียว ทั้งนี้ โดยทั่วไปแล้ว การคัดแยกผู้บาดเจ็บคืองานของทีมผู้ช่วยเหลือทีมแรกที่มาถึง   

ตัวอย่างเช่น  เมื่อไปถึงซากรถบัส หัวหน้าทีมประเมินสถานการณ์ พร้อมวิทยุสื่อสาร   สมาชิกในทีมหนึ่งหรือสองคนปิดกั้นการจราจร ณ ที่เกิดเหตุ (ถือว่าเป็นจุดเริ่มต้นของ ความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุ) ในขณะที่สมาชิกในทีมสองคนจะเริ่มการคัดแยกผู้บาดเจ็บ 

หน่วยหรือทีมคัดแยกผู้บาดเจ็บทำเฉพาะสิ่งต่อไปนี้:

• การคัดแยกผู้บาดเจ็บ 
• การเปิดทางเดินหายใจพื้นฐาน
• ทำการห้ามเลือดในจุดที่สำคัญ  

หน่วยหรือทีมผู้ช่วยเหลือที่คัดแยกผู้บาดเจ็บจะไม่ทำสิ่งต่อไปนี้:

• การช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR)
• จับศีรษะเพื่อตรึงกระดูกสันหลัง (จับ C-spine)  
• ยกกราม (Jaw Thrust)  

เราจะเปิดทางเดินหายใจได้อย่างไร? 
แม้ว่าเหตุการณ์นั้นอาจจะเป็นเหตุการณ์ที่ทุกข์ทรมานเราก็ใช้วิธีจัดท่าดันหน้าผาก-เชยคาง (Head tilt-chin lift)  

การคัดแยกผู้บาดเจ็บก่อนเข้าโรงพยาบาลแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บเป็นสี่ระดับ:  

ระดับความรุนแรง	สี	สภาพผู้ป่วยฉุกเฉิน
ระดับที่ 1	สีแดง	สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินที่วิกฤต
ระดับที่ 2	สีเหลือง	สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินที่ไม่วิกฤตแต่อาจกลายเป็น
ระดับที่ 3	สีเขียว	สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินที่ไม่วิกฤตที่เดินได้เอง
ระดับที่ 0	สีดำ	สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลระยะสุดท้าย หรือ เสียชีวิตหรือคาดว่าจะเสียชีวิตในเร็วๆ นี้

การคัดแยกผู้บาดเจ็บด้วย START หรือ START Triage (สตาร์ท ทริอาจ)

ถ้าผู้บาดเจ็บเดินได้และสื่อสารได้เข้าใจถือว่าบาดเจ็บน้อยหรือในระดับสีเขียว ถ้าผู้บาดเจ็บ ไม่หายใจ เจ้าหน้าที่กู้ชีพจะทำการเปิดทางเดินหายใจ หลังจากเปิดทางเดินหายใจ หาก ผู้บาดเจ็บ ไม่หายใจ พวกเขาจะถูกระบุว่าเสียชีวิตหรืออยู่ในระดับสีดำ ถ้าผู้บาดเจ็บกำลังหายใจแต่การหายใจมากกว่า 30 ครั้งต่อนาที พวกเขาจะหายใจทันทีหรืออยู่ในระดับสีแดง ถ้าผู้บาดเจ็บมีการไหลเวียนของเลือดกลับสู่เส้นเลือดฝอย (capillary refill) มากกว่า 2 วินาทีจัดอยู่ในระดับสีแดงทันที หากผู้บาดเจ็บไม่สามารถทำตามคำสั่งง่ายๆได้ถือว่าอยู่ในระดับสีแดงทันทีผู้บาดเจ็บที่ไม่สามารถเดินได้ ทำตามคำสั่งง่ายๆได้มีการหายใจปกติและการไหลเวียนเลือดได้ดีมีอาการอยู่ในระดับสีเหลือง 

ข้างล่างนี้เป็นพื้นฐานของวิธีการทำการคัดแยกผู้ป่วยและมีข้อยกเว้นสำหรับการจัดกลุ่มหรือคัดแยกผู้ป่วย 

 

เราจะทำเครื่องหมายที่ผู้บาดเจ็บขณะที่เราคัดแยกได้อย่างไร การติดแท็ก/แถบ เทป/กระดาษกาว ทำเครื่องหมายเป็นวิธีการต่างๆที่สามารถใช้ได้ โดยการติดที่ตำแหน่งที่เห็นได้ชัดเจนเช่นรอบแขนขาคอของผู้บาดเจ็บแต่ต้องติดหลวมๆ (ไม่แน่นจนเกินไป)  ติดอย่างเหมาะสมให้เกียรติผู้บาดเจ็บทั้งนี้จะใช้วัสดุอะไรติด ติดที่ตำแหน่งใดไม่มีคำตอบที่ถูกต้อง 100%  เสมอไปแต่ประเด็นคือต้องมีวิธีการที่ทีมผู้ช่วยเหลืออื่นมองเห็นได้ชัดเจนและไม่ก่อให้เกิดอันตรายกับผู้บาดเจ็บมากขึ้น  

การคัดแยกเด็กที่บาดเจ็บ 

ปัจจุบันขอแนะนำให้ใช้วิธี JumpSTART (จั๊มป์สตาร์ท) สำหรับคัดแยกเด็กที่บาดเจ็บแทนวิธี START วิธี JumpSTART โดยทั่วไปเป็นการคัดแยกเด็กที่บาดเจ็บออกเป็น 3 ประเภทตามส่วนสูง  ซึ่งมีเทปพร้อมแผนภูมิแนะนำวิธีการคัดแยกเด็กที่บาดเจ็บ ใช้เทปวัดจากศีรษะถึงเท้าของเด็กผู้บาดเจ็บโดยทำตามคำแนะนำที่เกี่ยวข้อง หากเราไม่มีเทป JumpSTART เราสามารถพยายามทำตามขั้นตอนหลักต่างๆ ต่อไปนี้ได้:  

• ถ้าเด็กไม่หายใจ: เปิดทางเดินหายใจ → ถ้าเด็กยังไม่หายใจ → ให้ช่วยหายใจ 5 ครั้ง 
• ทำ RR ในเด็กที่ตอบสนองการ RR ได้ 15 – 45 / นาที
• ตรวจสอบว่าเด็กมีการตอบสนองอย่างเหมาะสมด้วยการพูดหรือแสดงความเจ็บปวด → หากการตอบสนองไม่ถูกต้องหรือไม่มีการตอบสนอง คือกลุ่มสีแดง → ถ้าตอบสนองเหมาะสมด้วยการพูดหรือแสดงความเจ็บปวด จัดอยู่ในกลุ่มแสดงด้วยสีเหลืองหรือสีเขียว 

 

การพิจารณาดูแลรักษาพยาบาล Treatment Considerations  

เมื่อเราทราบแล้วว่าใครควรให้การรักษาก่อนให้มอบหมายทีมผู้ช่วยเหลือทำการเข้าช่วยเหลือ/รักษาผู้บาดเจ็บคนนั่นก่อน เมื่อทีมผู้ช่วยเหลือมาถึงมากขึ้นก็มอบหมายเข้าช่วยเหลือ/ให้รักษาผู้บาดเจ็บรายถัดไป(ตามระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ) การจัดพื้นที่ทำงานขึ้นอยู่กับสถานการณ์ซึ่งอาจต้องย้ายผู้บาดเจ็บออกจากพื้นที่ที่เกิดเหตุหรือพื้นที่อันตรายไปยังบริเวณที่ทำการช่วยเหลือ/รักษาเช่น ในเหตุการณ์ที่มีวัตถุอันตรายหรือการโจมตีของผู้ก่อการร้าย แต่ถ้าเกิดอุบัติเหตุทางรถยนต์เรามักจะนำ/ขนย้ายผู้บาดเจ็บขึ้นรถพยาบาลไปสถานพยาบาลได้โดยตรงโดยไม่จำเป็นต้องแยกผู้บาดเจ็บไปใช้พื้นที่อื่นๆในการรักษา 

เมื่อได้รับมอบหมายให้ช่วยเหลือผู้บาดเจ็บตอนนี้ทีมผู้ช่วยเหลือทำการแทรกแซงที่เหมาะสมเช่นใช้ปลอกคอชนิดแข็ง (C-collar) กระดานรองหลังยกกราม (jaw-thrust) ท่อทางเดินหายใจชนิดต่าง ๆ (airways) ฯลฯ และทำการประเมินผู้บาดเจ็บให้ครบถัวนสมบูรณ์ เนื่องจากอาจมีผู้บาดเจ็บจำนวนมากอาจทำการแทรกแซงบางอย่างให้ง่ายขึ้นเช่นการใช้กระดานรองหลังเป็นตัวเลือกหลักในการเข้าเฝือกโดยไม่ต้องใช้ตัวเลือกเฝือกที่มีรายละเอียดมากกว่านี้  

หากมีการใช้แถบติดหรือทริอาจแท็กประสบการณ์ส่วนตัวของผู้เขียนคือใช้ทริอาจแท็กเป็นแบบรายงานผู้ป่วยที่นำส่งโรงพยาบาลและหลังจากที่เราช่วยเหลือประเมินและส่งต่อผู้บาดเจ็บจากเหตุการณ์นั้นแล้ว เราก็กรอกแบบรายงานผู้ป่วยส่งกลับให้หน่วยของเราตามปกติของเราที่สถานี (หากท่านไม่ใช้ E-forms อาจเป็นไปไม่ได้ที่จะกรอกรายงาน)  

การเคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บ Transport considerations 

รถพยาบาลเข้า-ออกอย่างไร? การจราจรมักจะหนาแน่นในที่เกิดเหตุ เมื่อรถพยาบาลเข้ามาถึงที่เกิดเหตุอาจถูกรถฉุกเฉินคันอื่นขวางไว้  

ผู้บาดเจ็บเข้าไปในรถพยาบาลได้อย่างไร? เหตุการณ์ที่มีผู้คนพลุกพล่านมักเกิดขึ้นโดยที่รถยนต์เข้าถึงได้น้อยหรือไม่มีเลย  

ถ้าผู้บาดเจ็บอยู่ในกลุ่มสีแดงมักจะต้องการความสนใจเป็นอย่างมากและบ่อยครั้งที่ต้องใช้รถพยาบาล 1 คันต่อผู้บาดเจ็บ 1 คน ส่วนผู้บาดเจ็บในกลุ่มสีเหลือง เราจะใช้รถพยาบาลคันเดียวสำหรับผู้บาดเจ็บ 2 คนได้หรือไม่นั้นไม่มีคำตอบที่แน่นอน เราต้องมีการตัดสินใจที่ดีในที่เกิดเหตุเพื่อตัดสินใจว่าจะขนย้าย/โหลดผู้บาดเจ็บอย่างไร  

เราใช้รถบัสหรือรถตู้ขนย้ายผู้บาดเจ็บกลุ่มสีเขียวได้หรือไม่ ซึ่งสามารถทำได้โดยต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีทีมผู้ช่วยเหลือพร้อมอุปกรณ์ที่จำเป็นอยู่ในรถนั้นด้วยทั้งนี้เพื่อประเมินและรักษาผู้บาดเจ็บต่อไป คนขับรถก็ควรตรวจสอบอีกครั้งว่าจะไปโรงพยาบาลไหนเนื่องจากโรงพยาบาลหลักที่จะมุ่งตรงไปนั้นอาจจะกำลังอยู่ในช่วงยังไม่พร้อมรับผู้บาดเจ็บ 

ในฐานะที่เป็นยานพาหนะคันแรกในที่เกิดเหตุเราใช้วิทยุเพื่ออะไร เราใช้วิทยุแจ้งทีมผู้ช่วยเหลือที่เข้ามาว่าจะไปจอดรถจอดตรงไหนเช่นตรงจุดระดมทรัพยากรนอกจากนี้เราต้องพูดคุยแบบตัวต่อตัวให้ข้อมูลอย่างละเอียดและเพื่อมอบหมายงาน หัวหน้าทีมหรือผู้บัญชาการเหตุการณ์ (IC) ควรพบหน่วยที่เข้ามาและมอบหมายงาน ถ้าเหตุการณ์บานปลายมากขึ้น IC อาจกำหนดให้มี ผู้จัดการจุดระดมทรัพยากร  (Staging Area Manager) เพื่อให้พบกับหน่วยต่างๆที่เข้ามา 

คุณจะทำอย่างไรเมื่อมาถึงที่เกิดเหตุเป็นหน่วยที่สามหรือสี่ สิ่งต้องทำคือ ถามหา IC หรือผู้จัดการจุดระดมทรัพยากรและแจ้งเขาว่าหน่วยงานของคุณคือหน่วยอะไรจำนวนสมาชิกในทีมผู้ช่วยเหลือที่มามีกี่คนและขอทราบว่างานที่เขาจะมอบหมายคืออะไร 

ถ้าในฐานะที่เป็นยานพาหนะคันแรกในที่เกิดเหตุเมื่อหน่วยงานระดับสูงเข้ามารับผิดชอบคุณจะส่งมอบงานในที่เกิดเหตุได้อย่างไรนั้น ทำได้คล้ายกับการประเมินสถานการณ์ได้แก่

• ให้ข้อมูลสิ่งที่เกี่ยวข้อง 
• อะไรคือสิ่งที่ผิดพลาดหรือความผิดปกติ 
• อะไรคืออันตราย 
• หน่วยใดบ้างอยู่ในที่เกิดเหตุ 
• หน่วยงานนั้นๆ อยู่ที่จุดไหนและเขากำลังทำอะไร
• แล้วก็ขอทราบว่างานใหม่ที่เขาจะมอบหมายให้คุณทำคืออะไร 

ระบบบัญชาการเหตุการณ์ (ICS) กลายเป็นสิ่งสำคัญสำหรับเหตุการณ์ขนาดใหญ่ ซึ่งจะกล่าวถึง ICS ในเอกสารอื่นต่อไป  

ขอบคุณคุณชัยวัฒน์มณีมัจฉาและคุณณัฐวุฒิกิติถีสำหรับความช่วยเหลือเกี่ยวกับภาพถ่าย  

เอกสารอ้างอิง 

Illinois Emergency Medical Services for Children. (2559). Pediatric Disaster Triage Training Scenarios: Utilizing the JumpSTART Method. Springfield, IL: Illinois Department of Public Health.

นพ. กาญจนสุต, สมชาย (บรรณาธิการ). (2560). คู่มือปฏิบัติการฉุกเฉินนอกโรงพยาบาลสำหรับชุดปฏิบัติการทุกรระดับ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ: สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย. 

Tarantino, C. (n.d.). Disaster Triage Train-the-Trainer START & JumpSTART. Rochester, NY: University of Rochester Medical Center. 

 

Mass Casualty Incident (MCI) 

What is an MCI?  An incident with more patients than resources (emergency responders).  The objective for emergency responders in an MCI is to save the most lives possible.  There is no "one size fits all" answer for determining an MCI.  By declaring an MCI you are attempting to set your priorities quickly.  The priorities are based on the number of patients, the severity of patients, the type of incident, and resources available.  Methods and techniques assist emergency responders in saving the most lives possible and maybe adjusted to fit the incident.  

An MCI can often be broken into 3 stages;  Triage → Treatment → Transport

Triage 

What does the 1st vehicle on scene need to do?   

Scene size-up, scene safety, then triage; when the unit arrives on scene they still give an initial size-up the way they would for any other incident, account for scene safety as they approach the scene the same as they would for other scenes.  A major difference is in the patient assessment using triage methods instead of assessing a single patient.  Triage generally is the job of the first arriving unit. 

For example; when arriving at a bus wreck, the team leader gives a radio size-up, 1-2 team members block traffic from the scene (the beginning of scene safety), next 2 team members will begin patient triage.  

The triage unit/team only: 

assesses patients 

opens airways 

blocks major bleeds  

The triage unit WILL NOT: 

do CPR 

sit holding C-spine 

do jaw thrust

How do you open airways? Even though the incident may be a trauma incident, we use the head-tilt chin lift method. 

Pre-hospital triaging methods categorize patients in 4 levels:

Level	Color	Condition
Priority 1 Immediate	Red	Life threatening
Priority 2 Delayed	Yellow	Not life threatening yet but could be soon
Priority 3 Minor	Green	Not life threatening
Priority 0 Expectant/Deceased	Black	Requires either palliative care or body removal

START Triage Method

In English the phrase "30 and 2, Can do" helps with remembering how to assess patients using the START triage method. 

If patients are not breathing, then rescuers open the airway.  After opening the airway if the patient does not breath, they are marked deceased.  If patients can walk and understand, they are minor.  If patients are breathing, but breathing is greater than 30 respirations per minute they are immediate.  If patients have a capillary refill time greater than 2 seconds, they are immediate.  If patients can not follow simple commands, they are immediate.  All non-walking patients that can follow simple commands, have normal breathing, and good circulation, are delayed.  There are exceptions in how patients should be categorized, but this is a basic outline of how to do triage.  

 

How can we mark patients as we triage them?  Tags, tape, markers, are all different methods that can be used.  There is no 100% right answer for what will always work, the point is to have a method available that is clearly visible to other emergency responders and does not cause more harm to the patient.  

 

What about children?  Currently the JumpSTART method for triaging children is encouraged to be used in the place of the START method.  JumpSTART method separates children into 3 categories generally based on height.  There are triage tapes available with flow chart instructions on how triage a pediatric patient.  The tape is set next to the patient's head and the corresponding instructions are at the patient's feet.  If we do not have a JumpSTART triage tape available, we can try to remember these main differences:

If the child is not breathing open the airway → if the child still does not breath → give 5 rescue breaths 

An acceptable pediatric RR 15 – 45 / min.  

Check for any appropriate verbal or painful response → if response is not correct or the child is posturing then red → any appropriate verbal or painful response for a child is yellow

Treatment Considerations

Once you have figured out who to treat 1st, assign people to treat the patients.  As more responders arrive, assign them to the next patients in the queue or where needed at the incident.  Organizing work areas depends on the situation, possibly removing patients from the hazard area to a treatment area, such as in a hazardous materials incident or a terrorist attack.  Vehicle accidents often can load the patients directly into the ambulances without the need for a separate treatment area.  

When assigned to a patient, emergency responders would now apply the appropriate interventions; C-collar, backboard, airways, etc. and do a complete patient assessment.  As there may be a multitude of patients, some interventions may be simplified, such as using the backboard as the primary splinting option without applying more detailed splint options. 

If triage tags are being used, my personal experience is that these are used as the patient report form that is delivered to the hospital.  After we were released from the incident we completed our regular patient reports back at the station (if you do not use e-forms this might not be possible).  This way documentation was completed but it does not hinder patient treatment. 

Transport considerations 

How do ambulances get in and out?  

How do patients get in ambulances? 

Reds usually require a lot of attention and will often be 1 patient to 1 ambulance. 

Can you put 2 yellows in 1 ambulance? 

Can you get a bus or van to transport greens?  Make sure to put emergency responders with supplies in the vehicle with the greens to continue assessment and treatment. The driver for green patients should double check which hospital to go to as the primary hospital maybe on deferment. 

As the 1st vehicle on scene, what do you use radios for?  Tell incoming emergency responders where to go/park; i.e. staging. For detailed information, talk face-to-face, giving assignments.  The team leader/IC should meet incoming units and give assignments.  As the situation gets larger, the IC may assign a staging officer to meet incoming units.   

What do you do when you arrive as a 3rd or 4th unit on scene?  Ask for the IC or staging officer, tell your unit and how many emergency responders you have, and ask for an assignment. 

As the 1st vehicle on scene, when a higher authority takes charge, how do you hand over the scene?  Similar to a size-up, give what is involved, what went wrong/not normal, what are the hazards, what units are on the scene, where the units are and what they are doing.  Ask for a new assignment.  

The Incident Command System (ICS) becomes important for large incidents, but ICS is another topic for another article.   

Thank you Chaiwat Maneematcha and Natthawut Kititee for help with the photos.  

References: 

Illinois Emergency Medical Services for Children. (2016). Pediatric Disaster Triage Training Scenarios: Utilizing the JumpSTART Method. Springfield, IL: Illinois Department of Public Health.

Kanchanasut, D. S. (2017). Out-of-Hospital Emergency Operations Manual for All Levels. Bangkok: National Institute of Emergency Medicine.

Tarantino, C. (n.d.). Disaster Triage Train-the-Trainer START & JumpSTART. Rochester, NY: University of Rochester Medical Center.